Wspomnienia z rezydentury: Onkologia

Wspomnienia z rezydentury: Onkologia

14 komentarzy

Ten moment musiał nadejść. Dziesiątki wysłanych maili, kilkanaście odbytych rozmów telefonicznych. Wszystko w jednym celu – dowiedzieć się z pierwszej ręki, jak to jest szkolić się z onkologii. Pytania, wątpliwości. Historie, anegdoty. Stwierdziłem, że czas najwyższy spisać moje spostrzeżenia i uwagi. I choć poprzeczka została ustawiona przez moich poprzedników wysoko, mam nadzieję że ten tekst ułatwi Ci podjęcie decyzji, czy chcesz zostać onkologiem.

Śmierć. Cierpienie. Strach. Rak.

Chemia, wymioty, włosy w umywalce. Krew na chusteczce. Wywiady ze znanymi ludźmi, którzy "walczą z chorobą" i wspomnienia ludzi, którzy z nią "przegrali" – czarno białe, uśmiechnięte, ładne młode twarze. Wszystko to znamy bardzo dobrze. Tym karmią nas media, to słyszymy od znajomych, sąsiadów, od ludzi w tramwaju, kiedy poruszany jest temat chorowania na nowotwór. Ale co to ma wspólnego z pracą lekarza onkologa?

Niewiele.

Jestem

Jesteś lekarzem. Będziesz im pomagać – bo leczyć nie będziesz ich zawsze. Wszystkie te demony staną się dla Ciebie objawami niepożądanymi, powikłaniami, czynnikami prognostycznymi. Na większość z nich są leki, i to całkiem skuteczne. Na resztę pozostajesz Ty. Tak, Ty. Czasem nic nie pomaga lepiej niż porozmawianie pięć minut dłużej z pacjentem, wytłumaczenie mu, co się z nim dzieje i dlaczego, co go czeka. Nawet jeśli masz dla niego złe wiadomości, danie mu do zrozumienia, że może liczyć na Twoją pomoc i nie zostanie w chorobie sam, potrafi zdziałać więcej niż dodatkowe dawki leków. Stoi to zapewne w sprzeczności z naszą lekarską intuicją i głęboko wpojonym na studiach przekonaniem, że opieka nad pacjentem odbywa się na zasadzie akcja-reakcja. Jest choroba, jest leczenie. Jest objaw, jest interwencja. Stosunkowo szybko zauważyłem, że wdzięczność pacjentów i ich rodzin zależała bardziej od mojego zaangażowania w terapię, niż jej skuteczności. Duża część Twojej pracy (jeśli wykonujesz ją dobrze) to rozmowa, rozmowa, rozmowa. Z pacjentem, z rodziną.

Sądzę, że musisz szybko zrozumieć fakt, że leczenie ma polegać na zaoferowaniu najlepszej możliwej pomocy, a nie na zagwarantowaniu efektów terapeutycznych – dopiero wtedy będziesz w stanie spokojnie przychodzić rano na oddział i wychodzić z niego po południu. Czuć satysfakcję wiedząc, że zrobiłeś/aś po prostu wszystko, co było można. Nawet jeśli dzień kończyłby się bilansem trzech zgonów i dwóch dyskwalifikacji z leczenia – nie jest Twoją winą, że ktoś choruje na nowotwór. Twoim zadaniem jest troszczyć się o chorego, ale rzadko kiedy oznacza to, że jesteś w stanie wyleczyć kogoś z choroby.

Nie.

Jeśli się z tym wewnętrznie nie godzisz, nie idź na onkologię. Przeważająca ilość pacjentów onkologicznych jest leczona paliatywnie – czyli terapia nie stawia sobie za cel nadrzędny wyleczenie pacjenta. Ma być kompromisem pomiędzy jakością życia, a spodziewanym wydłużeniem czasu przeżycia / czasu wolnego od choroby (QUALY). Czasem oznacza to, że lepiej jest kogoś po prostu nie leczyć – bo narazi to człowieka na toksyczność terapii i sprawi, że umrze (w cierpieniu) szybciej, niż gdyby nie uzyskał żadnego leczenia. Całkiem szybko zaczniesz "czuć", komu nie należy rozpoczynać terapii, a kogo warto leczyć za wszelką cenę. Problem leży zupełnie gdzie indziej – w wytłumaczeniu tego pacjentowi/pacjentce. I rodzinie.

Przychodzą do szpitala po raz pierwszy, skierowani od chirurga, który wytłumaczył już im, że tata/mama/siostra/brat/etc. nie może być operowany, bo choroba jest zbyt zaawansowana i "cała nadzieja" w onkologu. Przywożą chorego na wózku, bo z powodu zaawansowania choroby i postępującego osłabienia nie jest w stanie chodzić o własnych siłach. Z dostępnej dokumentacji wyczytujesz: świeżo rozpoznany rak płaskonabłonkowy płuca, liczne przerzuty do kości, wieloletni palacz papierosów, stan po dwóch zawałach, frakcja wyrzutowa 35%, przetrwałe migotanie przedsionków w spirometrii FEV1/FV 60%, kilkanaście przyjmowanych leków… Przerzucasz kartki, spoglądasz przed siebie i widzisz pełne napięcia spojrzenia ludzi, którzy czekają na to, co powiesz. Czekają na słowa "jest nadzieja", "będziemy leczyć". A nie będziecie. Bo byłoby to nieetyczne. Pacjent umarłby jeszcze pierwszego dnia chemioterapii.

Wracam do tego, co powiedziałem – musisz mieć parę spraw poukładane w głowie. To nie jest Twoja wina, że człowiek jest chory i obciążony. Dyskwalifikując go z leczenia działasz dla jego dobra – on nie wie, co go może czekać. Nie jest lekarzem (nawet lekarze nieonkolodzy nie wiedzą). Ma prawo oczekiwać, mieć nadzieję, że będzie leczony. Chce żyć. Każdy z Was ma rację. Twoim zadaniem jest wytłumaczyć się ze swojej decyzji z poszanowaniem punktu widzenia rodziny i pacjenta. Dla mnie osobiście rozmowy o dyskwalifikacji z leczenia są najbardziej wymagające i obciążające psychicznie. Czujesz się jak pilot myśliwca – jeden niewłaściwy ruch i katastrofa gotowa. Musisz umieć ważyć słowa, wiedzieć co i dlaczego chcesz powiedzieć. To umiejętność – taka sama jak wkłucie wenflonu – więc jeśli nie będziesz unikał tych sytuacji, z każdym razem będziesz to robił coraz lepiej – empatycznie i asertywnie zarazem.

Poznaj ludzi i zobacz, jak umierają

Kolejna grupa pacjentów, z mojego doświadczenia najliczniejsza, to ludzie, którzy kwalifikują się do leczenia i to leczenie okazuje się być skuteczne. Jedną z wyjątkowych cech, jaka odróżnia onkologię od innych specjalizacji, jest to, że swoich pacjentów widzisz na oddziale regularnie – kiedy przychodzą na kolejne kursy chemii. Z reguły są to odstępy dwu-trzytygodniowe, niektóre schematy zakładają podawanie leku co tydzień, inne co miesiąc. Leczenie, nawet to nastawione na wyleczenie pacjenta (radykalne / uzupełniające) trwa miesiącami – min. 3, przeważnie 6 miesięcy. Potem widujesz ich na kontrolach w poradni. Chcąc nie chcąc, spędzasz z pacjentem / pacjentką kawał czasu. Poznajesz go, często polubisz. W czasie kolejnych hospitalizacji, nawet jeśli spieszysz się w trakcie przyjmowania i badania, dowiadujesz się kolejnych szczegółów z jego życia – że miał ostatnio czyjś ślub, że córka rodzi w maju, że firma podupada. Po pewnym czasie zaczynasz kojarzyć człowieka już nie tylko po rozpoznaniu i na sali nie leży "rak płuca", tylko informatyk z irytującą żoną i przyrodnią córką, a szwagier jej znajomego leczył się w tym samym oddziale pół roku temu (prawdziwa historia). Z każdym kolejnym miesiącem oddział zamienia się w Twoich oczach w mikrowszechświat.

I nadchodzi moment, w którym leczenie przestaje być skuteczne. Jest progresja w którejś kontrolnej TK. Zmieniasz leczenie, nowa linia chemioterapii działa. Są nowe nadzieje, ale pacjent jakby już nie ten sam – już nie chodzi tym dziarskim krokiem po korytarzu. Na oddział wjeżdża windą, a nie, jak wcześniej, wchodzi po schodach. Na twarzy rysuje się zmęczenie i irytacja.

W końcu wyczerpują Ci się opcje. Minął rok, półtora, pięć lat. Dałeś pacjentowi wszystko, co mogłeś, a nawet eksperymentowałeś z nowymi schematami. Pora powiedzieć dość. Znowu musisz zdyskwalifikować. "Zakończono leczenie onkologiczne, dalsza opieka w ramach hospicjum" – napisać łatwo, wręczyć do ręki już trudniej. Czeka Cię trudna rozmowa. W swoim przebiegu łatwiejsza, niż ta z pacjentem pierwszorazowym, któremu odmawiasz na starcie i spotykasz się z oporem. Nie, tu trudność leży gdzie indziej. Chory z reguły już wie, że już dosyć, że "żyje dłużej, niż powinien". To Ty nie chcesz się z tym pogodzić. Wraz z nim/nią umiera jakaś mała cząstka Ciebie.

Poznaj ludzi i zobacz, jak przeżywają

Jeśli wciąż to czytasz, to znaczy, że chyba jednak chcesz zostać onkologiem. Musisz mi wybaczyć, ale lubię się popisywać i dramatyzować. Stwierdziłem, że na początku trzeba wyłuszczyć najtrudniejsze kwestie – Twojego własnego nastawienia do problemów, z którymi się zetkniesz. Teraz mam dobre wieści – od tego momentu będą już głównie miłe rzeczy.

Jest pewna grupka – mniej liczna, niż pozostałe – pacjentów, którzy spektakularnie reagują na leczenie. CR, complete response – całkowite zniknięcie wszystkich przejawów choroby, brak ognisk nowotworu w badaniach obrazowych, słowem – wyleczenie. Tu kolejny haczyk filozoficzny – czym jest wyleczenie? Pytam dlatego, bo, pomimo uzyskania CR, choroba potrafi nawrócić. Po 3 miesiącach, po roku, po 20 latach. Naukowcy mówią wtedy o drugim nowotworze de novo, ale jakie to ma znaczenie dla pacjenta, skoro drugi raz w swoim życiu musi np. leczyć się na raka jądra? Dlatego my – onkolodzy – chętniej mówimy "jest w remisji", choćby pacjentka miała 70 lat i chorowała ostatni raz 30 lat temu.

Ale to takie nasze zboczenie. Dla pacjenta słowa nie ma mają już takiego znaczenia. On/ona jest zdrowy/a. Rak rzuca się cieniem na podświadomość, co jakiś przy okazji przeziębienia i powiększenia się węzłów chłonnych powraca strach przed nawrotem choroby, ale życie jakoś się toczy – i nic nie wskazuje na to, by miało się skończyć. Przychodzą do poradni co 3, 6 miesięcy na kolejne badania i wtedy z nieukrywaną radością możesz wręczyć im wynik TK / markerów, z którego wynika, że jest dobrze. "Jest dobrze, proszę pana/pani", mówisz. I tak się też czujesz.

Nieustający rozwój

Są też przypadki, które nie przestaną Cię zadziwiać. Bo jak inaczej reagować na pacjenta z adenoca trzustki, który jest leczony paliatywnie od siedmiu lat? Przeciętna chemioterapia jest skuteczna przez pół roku, góra rok, tymczasem w kolejnych badaniach obrazowych jak byk wychodzi stabilizacja choroby – guz jest, widać go i w głowie trzustki jak i meta w wątrobie. Z badania na badanie ani drgnie. Że pomyłka diagnostyczna? Hist-pat był z wyciętego meta z wątrobie, był dwukrotnie konsultowany. Guzy w wątrobie to nie torbiele. W pewnym momencie łapiesz się na tym, że szukasz dowodów na to, że Twoja terapia nie może być aż tak skuteczna. A jest.

W zależności od referencyjności ośrodka, wykształcenia patomorfologów i ogólnego ogarnięcia zespołu w Twoim szpitalu, przyjdzie Ci prowadzić mniej lub więcej ciekawych kwiatków.
Leiomyosarcoma przestrzeni zaotrzewnowej, rak nerki chromofobowy, międzybłoniak otrzewnej, guz Wilmsa u 50-latka, signet ring cell carcinoma, wszystko to jest jak cukierek dla dziecka. Odskocznia od kolejnej chemii na raka jelita grubego, czy raka piersi. Coś, co przypomina Ci, jak mało wiesz i że ciągle musisz się kształcić, doczytywać, konsultować, jeździć na sympozja. I jest siła, gra muzyka – chcesz to robić.

Prawie na pewno Twój szef będzie Cię zachęcał do pracy naukowej. Onkologia jest pełna białych plam, nieodkrytych lądów. To prawdziwe Eldorado dla poszukiwaczy przygód i badaczy. Tu nie testujesz 42. generacji beta blokerów i porównujesz ją z 41. w połączeniu z tiazydami. Tu czasem testujesz jakiekolwiek leczenie na chorobę, której nazwa w Pubmed wypluwa raptem kilkanaście wyników! Jeśli tylko masz taką możliwość, pracuj naukowo – tu każdy wynik, nawet negatywny, będzie coś wnosił.

Specyfika pracy

Skoro jesteś już tak daleko w moim tekście, czas na nagrodę. Czas na mięso, czyli krótkie i rzeczowe podsumowanie kilku kluczowych kwestii warunkujących specyfikę pracy onkologa.

Pacjenci

Onkologia kliniczna, mimo bycia specjalizacją typowo zachowawczą, wywodzącą się z interny, gwarantuje Ci pełen przekrój pacjentów. Dużo pacjentów jest stosunkowo młodych (50-60 lat), są aktywni zawodowo i w dobrym stanie ogólnym. Jest to jeden z warunków wdrożenia leczenia – nie podaje się chemioterapii osobom bardzo "schorowanym". Ponieważ średnia wieku pacjentów jest dużo mniejsza niż na typowej internie, masz większą szansę złapać kontakt z pacjentem.

Rodzina pacjenta

Temat rzeka. Nie unikniesz konfrontacji z nimi. Pod wieloma względami jest podobnie, jak na pediatrii – często naskakuje na Ciebie grupa agresywnych i roszczeniowych członków rodziny, zmęczonych czekaniem w każdej możliwej kolejce i oczekuje odpowiedzi na setkę pytań na raz i gwarancji efektów leczenia. Tylko od Twojego opanowania i kultury osobistej zależy, czy uda Ci się ich "okiełznać" i przekierować ich energię na konstruktywne działanie, czy skończy się na słownej przepychance.
Oczywiście, przesadzam. Zasadnicza większość członków rodziny po prostu pomoże Ci w zebraniu wywiadu i zada kilka konkretnych pytań – kiedy i gdzie zawieść chorego, jaki lek podać. Ale ekstrema też musisz znać.

Cudowne terapie

Przy okazji rodzin warto napomknąć o wracającym jak bumerang temacie terapii alternatywnych. Witamina B17, pestki moreli, syrop klonowy z sodą oczyszczoną, sproszkowany koci pazur (to nazwa rośliny Uncaria tomentosa, jakby kto pytał), grzybki Reishi… przez pierwsze pół roku pracy dowiesz się od pacjentów o większej ilości możliwych terapii, niż przeczytasz w książce. Jedno Ci radzę – nie śmiej się, nie okazuj zniecierpliwienia, nie wzruszaj ramionami. Powiedz uprzejmie, że „z dostępnej Ci wiedzy preparaty te nie mają potwierdzonej za pomocą badań klinicznych skuteczności i nie możesz się ustosunkować co do ich efektu terapeutycznego, a na czas terapii odradzasz ich stosowanie ze względu na trudne do przewidzenia interakcje”. Nic mądrzejszego i tak powiedzieć nie możesz (no chyba, że znasz jakieś badania?), a w ten sposób nie deprecjonujesz pracy, jaką ktoś wykonał w dobrej wierze – bo chcieli po prostu pomóc choremu.

Zgony

Chciałbym też odczarować jeden z mitów onkologicznych. Pisałem już o tym szerzej w tekście "Umieralnia". Wbrew temu, co sam tu napisałem, zgonów na oddziale onkologicznym jest dużo mniej, niż na typowej powiatowej internie. Zdarzają się "czarne serie" po kilka zgonów w tygodniu, ale przeważnie bilans to kilka kart zgonów wpisanych w miesiącu a cały oddział. Z opowieści znajomych robiących choroby wewnętrzne wynika, że tyle są w stanie wypisać w trakcie jednego feralnego dyżuru…

Dyżury

Skoro o dyżurach już mowa, warto pociągnąć temat. Dyżury na oddziałach tylko onkologicznych (nie łączonych w stylu "chorób wewnętrznych i onkologii") potrafią być dla Ciebie wyjątkowo łagodne. Raz na jakiś czas zlecisz lek przeciwbólowy, czy przeciwwymiotny, czasem pielęgniarka się o coś spyta, żeby się upewnić, ale większość czasu siedzisz i nadrabiasz zaległe papiery z tygodnia, czytasz wytyczne. Nierzadko noce możesz przespać całe bez absolutnie żadnego telefonu z oddziału.

Oczywiście, bywa też hardkorowo. Młody pacjent w stanie agonalnym z leczeniem uzupełniającym to ktoś, o kogo trzeba walczyć. Wtedy zaglądasz do niego niemal co kwadrans, wydzwaniasz konsultacje, gorączkowo kartkujesz podręczniki. Jeden taki pacjent na oddziale może sprawić, że kiedy schodzisz z dyżuru nie pamiętasz, w którą stronę się wraca do domu.

Radioterapia vs onko

Pytacie się często – co wybrać? Radioterapię czy onkologię kliniczną? Pytanie godne paprykarza – jak żyć? Są to dwie odrębne specjalizacje. I choć profil pacjentów jest podobny, na tym podobieństwa się kończą. Najprościej jest mi odpowiedzieć na odwrót – jeśli nie czujesz się mocny z fizyki, odpuść. Nie zrozumiesz, czym leczysz. Praca w radioterapii to ciągłe przemieszczanie się między oddziałem, pracownią przyspieszaczy, symulatorem, pracownią masek a pokojem fizyków. Mniej masz czasu na bawienie się w internistę. Praca jest ograniczona do kilkunastu miejsc w Polsce. O ile na onkologię mogą jeszcze pójść osoby trochę z przypadku, o tyle na radioterapię decydują się już osoby, które wiedzą, z czym to się je. Praca na pewno daje dużo satysfakcji, nierzadko wyniki leczenia w wybranych chorobach są lepsze niż przy chemioterapii, no ale wynika to też ze stagingu. Nie radzę brać w ciemno.

Dorabianie

Kluczowe pytanie lekarzy stażystów przed wyborem – co ja będę mógł robić po onkologii? Cóż, zależy. Ośrodków do pracy jest ograniczona ilość (w odróżnieniu od interny czy chirurgii ogólnej), ale przybywa. Onkologia jest trendy i wszystko wskazuje na to, że w najbliższych latach pieniądze na nią się znajdą (dzięki dużej presji społecznej).

Odpowiedź na pytanie sprowadza się do dywagacji, na ile można pracować dodatkowo w specjalizacjach zachowawczych a zabiegowych – te drugie zawsze dają większe możliwości na szybkie pieniądze. Jedno jest pewne – pracę znajdziesz na pewno. Jak już pisałem w moim komentarzu do artykułu nt pakietu onkologicznego, w tej chwili w Polsce jest zaledwie 600 onkologów – na setki tysięcy pacjentów! Mało który szpital może sobie pozwolić na zwalnianie specjalistów onkologów.

Fajne leki

Jeśli żadne z powyższych Cię nie przekonało, pozwól, że sięgnę po bardziej prymitywne argumenty – mamy fajne leki. Czy ktokolwiek poza onkologiem wie, co to jest gemcytabina? Albo kolory i postacie: mamy chemie czerwone (doksorubicyna), niebieskie (mitoksantron), żółte (irynotekan), w tabletkach, podawane dożylnie, dootrzewnowo, dotętniczo. Przyłącz się do nas, mamy ciasteczka!

Podsumowanie

Już prawie dwa lata pracuję na onkologii. Nie żałuję podjętej przez siebie decyzji, lubię swoją pracę. Swoje przemyślenia opisuję w prywatnym blogu Będąc Młodym onkologiem, do którego lektury przy okazji zachęcam. Poniżej krótkie przemyślenia dla stających przed wyborem specjalizacji:

Za

  • bardzo ciekawa specjalizacja, nie ma miejsca na rutynę
  • rozwojowa dziedzina nauki, praktycznie co roku wchodzą do standardów leczenia nowe leki
  • szeroki przekrój pacjentów, od młodych po starych
  • poznajesz człowieka i jego prawdziwe oblicze w ekstremalnej sytuacji w jakiej się znajduje
  • działka wiedzy, która jest obca dla innych specjalizacji – wymawiając nazwy leków czujesz się jak czarnoksiężnik ^_^
  • pozwala nabrać dystansu do życia i błahych problemów codzienności

Przeciw

  • często brak czasu na diagnozowanie innych chorób i ogólnointernistyczne leczenie pacjenta – zajmujesz się leczeniem, nie diagnozowaniem
  • większość pacjentów jest leczona paliatywnie, bez szans na wyleczenie
  • znaczna część pacjentów umrze na przestrzeni kilku-kilkunastu miesięcy od rozpoczęcia leczenia
  • skuteczność leczenia bywa daleka od oczekiwań Twoich i pacjentów
  • rozmowy z pacjentem i rodziną potrafią być wykańczające psychicznie
  • części chorych nie będziesz w stanie pomóc mimo najszczerszych chęci

Przeczytaj również

Musisz się zalogować

Dodawanie komentarzy jest dostępne tylko dla zalogowanych użytkowników.

Rejestracja

Masz już konto?

Zaloguj się
Wczytywanie komentarzy

Ta strona korzysta z ciasteczek, a także ma określoną politykę prywatności. Dowiedz się więcej. 

Rejestracja grafika

Ta akcja wymaga zalogowania

Rejestracja

Masz już konto?

Zaloguj się